[별지 제2호서식]

지정기탁서

1. 기탁금품

○기탁금액 : 금              원

○기탁물품 :         종      점(별첨: 실거래 명세서 첨부요망 )

2. 지정기탁 기관 : 부산보건대학교

3. 지정기탁금 사용처 :                       (계열․학과)

□ 학생생활지원 장학금	□ 연수 지원금(운영비)	□ 학과 발전기금	□ 대학 발전기금

(해당칸에 를 해주시기 바랍니다.)

4. 추천인 :  ( 유치담당 교수명 )

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항 단서에 따라 상기

금품을 지정기탁하려고 합니다.

20  년   월   일

법인(단체)명 :

대표자 :                (서명또는인)

사업자등록번호 :

주소 :

부산보건대학교 총장  귀하

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3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 부산보건대학교가 처리제공하는 일부서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 .

본인(본 단체)은 개인정보 수집ㆍ활용 및 제3자 제공 동의서의 내용을 이해하였으며, 위와 같이 회원 신청합니다.

년     월     일

신청인                   (서명 또는 인)

부 산 보 건 대 학 교   귀중